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药品不良反应/事件报告表

不良事件:指任何发生在患者或药物临床研究受试者中的不利事件，它不一定同药物治疗有因果关系。可以是一种不良的未预期的征象(例如，包括异常的实验室检查等)、症状或与药品使用中有时间相关性的疾病，不考虑是否同药品有因果关系。
药物不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
不良反应/事件的出现不代表产品存在质量问题而药品生产企业有责任收集产品在使用中出现的所有疑似不良反应/事件，以进一步评估产品特性，保障公众用药安全。
如您在使用我公司产品时遇到不良反应/事件,请填写下面报告表或书写一段包含四要素的描述性文字，发送至企业指定的电子邮箱（pv@chinahanyou.com）或直接电话联络（010-67806688）。

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填表说明：表格中带*的项目为必填项，所有信息仅用于不良反应的分析、评价，相关信息会严格保密。

患者信息

姓名

性别 *

年龄 *

体重（KG）

既往药品不良反应及过敏史

既往疾病/既往病史

怀疑药品

是指报告人认为引起不良反应的药品

生产厂家

药品名称 *

产品批号 *

治疗疾病

用药开始、结束时间

用法用量

合并用药

在使用怀疑药品时联合使用的其他药品

生产厂家

药品名称

产品批号

治疗疾病

用药开始、结束时间

用法用量

不良反应

包括出现的症状、医院诊断、体征和相关检查

不良反应名称 *

不良反应开始时间

不良反应结束时间

不良反应过程描述 *

参考格式:患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。

患者转归

报告者信息

请您留下联系方式，方便我们核实并为您提供更好的服务

报告人姓名 *

联系电话/邮箱 *

是否同意随访

报告人与患者关系

附件（药品照片，诊断或其他材料，支持上传附件格式 jpg,jpeg,png,zip,rar,zip,doc,docx,pdf,mp4）